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北京上海等30个城市试点“按病种付费”,有啥好处?

2019年06月10日来源:央广网

国家医疗保障局在官网发布通知,确定北京、天津、上海等30个城市为医保支付方式按病种付费国家试点城市。什么是按病种付费?这种新的支付方式有啥好处?

通知提到,以探索建立DRG,也就是按疾病诊断相关分组付费体系为突破口,实行按病种付费为主的多元复合支付方式。

对外经贸大学保险学院教授王国军这样解释:它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,把病人分入诊断相关组。放在这个组里,基本上这一类疾病从开始治疗一直到最后护理结束,大概花多少钱,有一个比较标准的计算机制。比如阑尾炎,在北京住院大概要花6000元,在上海可能是5500元,在重庆可能是4800元。如果得了这个病,医保就按照这个标准向医院支付相应费用。

王国军说,国家医疗保障局的通知意味着,医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革,将在全国大范围试点。这两种付费方式有很大的不同。“以前按项目付费就是你做了多少化验,做了多少护理等,看这些项目中有多少可以在医保当中报销。不管这个病是什么病,只要做了这个项目,医保部门就要向医院支付相应的费用。 ”

复旦大学公共卫生学院教授胡善联说,以前“按项目付费”的方式,会使得医院和医生有多开药、多做各种化验的动力,对医保资金有很大的浪费。而“按病种付费”,对医保和医院都有好处。“你属于哪一种病种,病人进医院以后就可以知道自己大概要付多少钱。对医保基金来说可以合理地控制费用,对医院来说,就是提高诊疗的效率。”

胡善联说,并不是所有的病例都能采用DRG结算的方式,有些疾病可能需要按床日付费或按人头付费。“像慢性病就是按床日支付,比如精神病患者每天住院花多少钱,这个也可以控制。我们讲的是多种支付方式结合在一起。”

由于医保支付方式的改革涉及面广,国家医保局等部门对这次改革的试点也作了明确部署。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,国家医保局要求,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。试点城市要组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据,在模拟测试阶段采集医疗机构相关数据,并统一报送。同时,试点城市需要制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。

对外经贸大学保险学院教授王国军说,将来各个地方按病种付费的费用将会根据试点取得的数据因地制宜,保障医保资金运用的公平和效率。“总体上有一个数据,比如说在河北邯郸的数据,要考虑具有很强代表性的全国整体数据,再加上邯郸地区的特色,基本上可以确定一个数据,没有太大的偏差,就能保证公平和效率。各个地区的发展水平,在试点当中取得的数据中基本能看出来,比如邯郸在河北就有代表性,它周边的城市包括县城,按病种付费的医保费用大概也会是同一个数。发达一点的江苏无锡,也会是具有代表性的。”